Emergências tiroideanas

As emergências glicêmicas mais frequentes são as crises hiperglicemicas, decorrente da Cetoacidose Diabética (CAD) ou do Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH), e a hipoglicemia. Estas complicações metabólicas agudas são mais prevalentes em pacientes com Diabetes Mellitus (DM), mas também afetam pacientes hígidos ou sem diagnóstico prévio de DM.

Crises hiperglicemicas

A CAD é caracterizada por redução da concentração de insulina e liberação excessiva de hormônios contra-reguladores, tendo como critérios diagnósticos a presença de hiperglicemia (≥ 250 mg/dL), acidose metabólica e graus variados de cetonemia. Os critérios diagnósticos de EHH são glicemia > 600 mg/dl e osmolalidade elevada.

Os sintomas iniciais de hiperglicemia importante são poliúria, polidipsia e perda de peso. Mais tardiamente, sintomas neurológicos como letargia, sinais focais e obnubilação podem desenvolver-se, podendo progredir a coma em estágios mais avançados. Os sintomas na CAD geralmente desenvolvem-se rapidamente, ao longo de um período de 24h, ao passo que no EHH desenvolvem-se mais lentamente.

A avaliação inicial de pacientes com crises hiperglicêmicas deve incluir anamnese e exame físico focados em exame da função cardiorrespiratória, grau de desidratação, estado mental e investigação de possíveis fatores precipitantes. Os mais comumente identificados são infecção (e.g. pneumonia ou infecção urinária) e uso inadequado ou descontinuação da terapia insulínica.

Os principais objetivos do tratamento das emergências hiperglicêmicas são hidratação, a redução gradual da glicemia e da osmolalidade plasmática e a correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos. Deve-se determinar e tratar o fator precipitante, sempre que possível.

HIPOGLICEMIA

Definida como todo episódio de concentração de glicose plasmática anormalmente baixa, com ou sem sintomas, que exponha o indivíduo a dano. Recomenda-se que diabéticos estejam cientes da possibilidade de hipoglicemia quando a glicemia capilar demonstrar valor ≤ 70 mg/dL. Em pacientes não-diabéticos, o diagnóstico de hipoglicemia é baseado na existência da tríade de Whipple, que consiste na presença de sintomas consistentes com hipoglicemia, associada à baixa concentração de glicose plasmática (< 45 mg/dL - aferida com método preciso) e alívio sintomático após administração de glicose.

Os sinais e sintomas da hipoglicemia são inespecíficos. Podem ser caracterizados como sintomas neurogênicos/autonômicos (tremores, palpitações, sudorese, fome, parestesia) e neuroglicopênicos (alteração do sensório, distúrbios do comportamento, anormalidades psicomotoras, convulsão e coma). Em pacientes saudáveis os sintomas ocorrem com níveis glicêmicos de aproximadamente 55 mg/dL. Pacientes com DM mal controlada podem apresentar sintomas com glicemias mais elevadas, ao passo que pacientes com controle intensivo da DM podem apresentar hipoglicemias assintomáticas.

A causa mais comum de hipoglicemias são os fármacos, sobretudo a insulina. Frequentemente ocorre em decorrência da insulinoterapia no DM1, e mais raramente, do uso de insulina e secretagogos de insulina (sulfoniluréias e metiglinidas) na DM2. Metformina, inibidores da alfaglucosidase (acarbose), tiazolidinedionas (rosiglitazona) e agonistas do receptor do GLP-1 (exenatide, liraglutida) não são causadoras de hipoglicemia, porém o risco aumenta quando usadas em conjunto com insulina ou secretagogos. Outras drogas potencialmente causadoras de hipoglicemia são álcool, quinolonas, beta-bloqueadores e inibidores da enzima conversora de angiotensina. Hipoglicemia também pode ocorrer em decorrência de doenças graves, como sepse, insuficiência renal, cardíaca e hepática, inanição, e mais raramente em neoplasias como insulinoma e tumores de células não-beta.

O tratamento da hipoglicemia na emergência visa restaurar os níveis de glicose sérica, aliviando os sintomas clínicos e prevenindo complicações. O paciente diabético, deve ser orientado sobre o risco de hipoglicemia, como reconhecer os sintomas e como proceder na crise.